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    DominiqueC

    La subjectivité de la neuropsychologie


    Quiconque travaille en neuropsychologie (ou en psychologie) sait qu’il ne s’agit pas d’une science exacte. Notre travail ne consiste pas seulement à mesurer le fonctionnement d’un cerveau mais plutôt de comprendre la personne dans son intégralité. Bien que nous procédions le plus souvent de façon rigoureuse et systématique en évaluant notre patient à l’aide d’épreuves conçues spécifiquement dans cette optique et élaborées selon un cadre théorique précis, il y a inévitablement un élément de subjectivité dans l’interprétation des résultats. Ce que nous visons ultimement, c’est une compréhension du fonctionnement cognitif du patient qui tient compte entre autres de sa personnalité, de ses émotions et de sa culture. Est-ce vraiment là que s’arrête la subjectivité dans notre évaluation, dans l’interprétation de ces éléments plus qualitatifs? En excluant toutes ces variables, avons-nous tous la même interprétation d’un résultat à une épreuve donnée?

    Dans un article récent, Tuokko et ses collaborateurs de l’Université de Victoria en Colombie-Britannique se sont intéressés aux différences inter-juges dans la détection d’un trouble cognitif en examinant les résultats d'une batterie neuropsychologique. Cette étude est dérivée de « l’Étude canadienne sur la santé et le vieillissement », une étude longitudinale multicentrique. Les chercheurs ont demandé à des neuropsychologues d’émettre une opinion clinique sur la présence ou l’absence de troubles cognitifs (TC) en analysant les résultats obtenus à une batterie d’évaluation. Les participants évalués étaient soit des aînés sains ou des gens qui présentaient un émoussement cognitif sans démence.

    La batterie d’évaluation comprenait le sous-test Information (ou orientation) de la Weschler Memory Scale, une version modifiée du Buschke Cued Recall paradigm, le sous-test Substitution ainsi que des versions abrégées des Similitudes et de Construction avec blocs, une tâche d’évocation lexicale, le Boston Naming Test ainsi que le WRAT-III. Les épreuves ont été administrées par des psychométriciens qui ont aussi qualifié le degré de collaboration des patients, leur maîtrise de la langue de même que toute autres variable susceptible d’affecter la performance des patients (comme par exemple l’impulsivité, l’acuité auditive et visuelle, la présence de limitations physiques ou de troubles attentionnels). Les résultats ont été transformés en score-T. Les neuropsychologues avaient aussi accès à toutes les données disponibles dans l’entrevue initiale, comme par exemple le statut marital, la présence de problèmes de vision ou d’audition, ses activités quotidiennes, son support social, sa condition médicale, son revenu. Le neuropsychologue avait aussi accès aux résultats de tests administrés lors de l’entrevue de dépistage (3MS, une mesure de l’affect ainsi qu’une échelle de dépression).

    Les chercheurs ont donné aux neuropsychologues les directives suivantes comme critère de TC : (1) si le score à n’importe quel test est égal ou inférieur à -1.5 ET ou (2) si le résultat à plus qu’un test est inférieur ou égal à -1 ET. De plus, les cliniciens devaient remplir une échelle de confiance dans leur impression clinique (très confiant, modérément confiant, relativement confiant et aucunement confiant). Les dossiers identifiés par les cliniciens comme présentant des TC ont reçu une évaluation médicale complète. Par la suite, chaque dossier a été revu pour arriver à un consensus diagnostic sur la présence de TC.

    Au total, 117 dossiers ont été analysés dans l’étude. L’âge des participant était en moyenne de 84.5 (± 5.7) ans. 28 neuropsychologues ont été sollicités. La classification originale (TC ou non) a été faite par 24 clinicien. Un total de 13 cliniciens ont été sollicités pour participer à la deuxième classification, c’est-à-dire celle dont on se sert pour mesurer le niveau d’accord inter-juge (ce que les auteurs appèlent la « Reliability Classification »). Neuf d’entre eux proviennent du groupe original des 24 neuropsychologues, à qui on a demandé de revoir les dossiers de leurs collègues. Mentionnons qu’on a interrogé chaque neuropsychologue sur sa scolarité, son domaine de spécialité, le nombre d’années d’expérience et son niveau de familiarité avec chacune des épreuves. Évidemment chaque clinicien impliqu&;eacute; dans la deuxième classification ne connaissait pas l’impression clinique émise dans la première classification.

    Le niveau d’accord inter juge a été déterminée à l’aide d’un coefficient de kappa ainsi qu’avec un pourcentage d’accord. Au total, le niveau d’accord entre la première classification et la seconde est de 77% (kappa = 0.49), ce que les auteurs jugent satisfaisant (« moderate agreement »). Sans grande surprise, ils mentionnent que les dossiers qui faisaient l’objet d’un désaccord étaient ceux dont les résultats étaient à la limite entre le fonctionnement normal et ceux qui étaient franchement déficitaires. En effet, 12 des 24 dossiers discordants ont été classés comme Cognitively Impaired No Dementia (CIND), l’équivalent du MCI.

    Une autre étude démontre aussi de quelle façon l’interprétation des scores peut varier d’un clinicien à l’autre. Guilmette et son équipe s’interroge sur l’utilisation de qualificatif des résultats aux épreuves neuropsychologiques. Il mentionne que si l’utilisation de termes comme déficit « léger », « modéré » ou encore « dans les limites de la normale » peut être plus simple pour les lecteurs de compte rendus neuropsychologiques que l’utilisation des scores, de telles descriptions manquent souvent de clarté et ne donnent aucune indication sur la façon dont le clinicien est parvenu à ce qualificatif. Qui plus est, deux cliniciens peuvent avoir un système de classification différent et qualifier différemment la performance d’un sujet (ce qui, comme le souligne bien les auteurs, n’est pas sans conséquence dans un contexte médico-légal par exemple). À ce sujet, les références existantes ne nous aident pas davantage. En effet, les auteurs disent avoir consulté différents manuels de tests afin de comparer les qualificatifs suggérés pour un score donné. Ils mentionnent par exemple qu’un score pondéré de 75 sera décrit comme « pauvre » au Test of Nonverbal Intelligence (TONI-2), « atteinte légère à modérée » au Ruff 2 &t 7, « déficit limite » au Brief test of Attention, « bas » au Woodcock-Johnson et « limite » au WAIS-III ! Guilmette et ses collaborateurs se sont donc intéressé aux variations dans l’utilisation de termes descriptifs chez des neuropsychologues cliniciens.

    Au total, 108 neuropsychologues américains ont participé à l’étude par le biais d’un sondage. Tous ont une formation doctorale. Le nombre moyen d’années écoulées depuis l’obtention de leur diplôme est de 19.6 ±7 ans. Tous les participants détenaient un diplôme en neuropsychologie clinique de l’American Board of Professional Psychology (ABPP) et de l’American Board of Clinical Neuropsychology (ABCN). Les auteurs ont posé la question suivante aux participants (traduction libre):

    « Quel qualificatif (i.e. normal, moyenne, basse moyenne, sous la moyenne, légèrement déficitaire, etc) utiliseriez-vous pour décrire les scores pondérés suivants, provenant de l’évaluation d’un homme de 45 ans avec 14 ans de scolarité (FSIQ=105) qui a subit un traumatisme crânien de modéré à sévère il y a huit mois ? Il est assumé que les résultats reflètent le niveau réel de son fonctionnement cognitif. Ces résultats reflètent la performance du patient à n’importe quelle mesure de mémoire considérée valide et fidèle et ne représente pas le résultat à un test ou une batterie spécifique. »

    Les auteurs ont ensuite présenté 12 scores pondérés allant de 50 à 130 (130, 120, 115, 110, 95, 90, 85, 80, 75, 70, 60, 50) et ont demandé aux participants de spécifier quel qualificatif ils utiliseraient. Ils ont ensuite demandé aux cliniciens s’ils utiliseraient un qualificatif différent si les scores mesuraient une autre fonction que la mémoire. Enfin, ils ont demandé aux participants d’indiquer les facteurs qu’ils ont utilisé pour qualifier les scores. Les auteurs ont noté que le nombre de qualificatifs différents était significativement plus grand pour la moitié inférieure des scores pondérés (i. e. 50-85) que pour la moitié supérieure (90-130), signifiant la plus grande variabilité dans l’assignation d’un qualificatif pour les scores les plus faibles. Par exemple, un score standard de 70 a été qualifié de six façons différentes : « déficitaire », « limite déficitaire », « légèrement déficitaire », « modérément déficitaire », « sévèrement déficitaire » et « significativement déficitaire ».

    Les auteurs ont également mesuré la variabilité de l’utilisation des qualificatifs en calculant le pourcentage de répondant qui ont utilisés le qualificatif le plus populaire pour un score donné. Par exemple, près de 90% des répondant ont indiqué qu’un score pondéré de 90 était considéré « normal » alors que seulement 25 % des cliniciens sondés ont utilisé le même qualificatif pour un score pondéré de 60 (« déficitaire »). Enfin, les auteurs ont voulu voir de quelle façon la description des scores était compatible avec celle qui est la plus connue, c'est-à-dire celle qui figure dans le manuel de Wechsler. Encore une fois, la plus grande variabilité est notée pour les scores les plus faibles. Pour un score standard de 95, près de 90 % des descriptions étaient en accord avec les qualifications de Wechsler comparativement à seulement 7 % des termes utilisés pour les scores les plus bas. Guilmette et ses collaborateurs concluent leur article en suggérant un consensus visant l’élaboration d’une terminologie plus précise.

    Auteur de cet article: Steve Joncas

    Sources:

    Guilmette TJ, Hagan LD, Giuliano AJ (2008). Assigning Qualitative Descriptions to Tests Scores in Neuropsychology: Forensic Implications. The Clinical Neuropsychologist, 22, 122-39.

    Tuokko HA, Gabriel G and the CSHA Neuropsychology Working Group (2006). Neuropsychological detection of cognitive impairment: inter-rater agreement and factors affecting clinical decision-making. Journal of the International Neuropsychological Society, 12, 72-79.

    User Feedback

    Recommended Comments

    Merci Steve de partager avec nous ces deux études très intéressantes

    J'en retiens surtout 2 choses...

    D'une part, l'importance du qualitatif et la nécessité que l'analyse des tests et l'interprétation des résultats soient réalisées par le même professionnel. Ca paraît évident mais il est important de le souligner dans ces temps où le risque existe quant à l'ouverture de licences professionnelles de "testeurs"

    D'autre part, je retiens également la nécessité de prendre du recul par rapport aux différents comptes-rendus d'autres professionnels que nous pouvons lire (ce que je faisais déjà pour ma part) et notamment sur les qualificatifs qui peuvent être employés. Ainsi même ici dans ton article, tu dis pour la première étude que "Les participants évalués étaient soit des aînés sains ou des gens qui présentaient un émoussement cognitif sans démence". On ne peut pas être sûr que pour toi "émoussement cognitif sans démence" correspond vraiment à la notion dont tu parles un peu plus bas de "Cognitively Impaired No Dementia (CIND), l’équivalent du MCI".

    Je trouve également que la deuxième étude montre l'intérêt de faire apparaître les scores aux différents tests dans nos comptes-rendus pour les futurs collègues qui auront à bilanter à nouveau le même patient.

    C'est vraiment les 2 parties (qualitatif et quantitatif) qui peuvent nous permettre de comprendre les comptes-rendus des évaluations précédentes réalisées par un autre professionnel.

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