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    DominiqueC

    L’erreur est humaine: variabilité des sujets sains aux épreuves neuropsychologiques et implications cliniques

    Une des tâches du neuropsychologue est de se prononcer quant à la présence d’un trouble cognitif chez un client et de contribuer à la démarche diagnostique. Dans le contexte de la gériatrie, ce rôle est particulièrement important pour différentes raisons. En effet, on cherche à identifier de plus en plus tôt les troubles cognitifs légers (ou MCI en anglais), afin de suivre de plus près ceux qui sont à risque de développer une démence. Récemment, des programmes d’intervention cognitive ont été développé pour les gens présentant un MCI, afin d’optimiser leur fonctionnement cognitif et tenter de retarder la conversion vers une démence. Inévitablement, la mise en évidence de difficultés cognitives, même légères, renvoie à des questionnements quant à l’aptitude à réaliser des tâches complexes telles que la conduite automobile.


    Le diagnostic de MCI est une démarche clinique et non purement psychométrique. On s’intéresse à la plainte cognitive, rapportée par le client et/ou son entourage, à des éléments médicaux et psychologiques qui pourraient contribuer à un émoussement cognitif, de même qu’à la performance du sujet à des épreuves cognitives formelles. Rappelons que les critères cliniques de MCI, selon l’article consensus paru par Gauthier et al. en 2006, sont : (1) la présence d’une plainte mnésique, préférablement corroborée par un proche, (2) un déficit mnésique aux tâches formelles, comparativement à des normes, (3) un fonctionnement cognitif globalement préservé et (4) un niveau d’autonomie fonctionnel largement préservé. En ce qui a trait à la notion de déficit aux tâches formelles, Petersen a souvent mentionné une performance en-deça de 1.5 écart-type par rapport aux normes comme une indication de déficit cognitif, tout en mentionnant que ce critère sert à faciliter la prise de décision clinique et qu’il n’est pas un critère psychométrique absolu. À la lecture d’articles sur le sujet, on se rend compte que l’interprétation de ce critère varie d’un auteur à l’autre. S’agit-il d’une performance à une variable d’un seul test? De plusieurs épreuves? À un score composite de la mémoire? Il existe donc un élément de subjectivité qui pourrait affecter l’interprétation clinique de différents cliniciens.

    Un autre élément susceptible d’affecter l’interprétation clinique des performances cognitives est la variabilité des sujets aux tâches cognitives. Ceci ne devrait pas nous surprendre à premier abord. En effet, considérant une distribution normale de performance à un test donné, 5 % ces sujets de l’échantillon obtiendront un résultat inférieur ou égal au 5ième percentile. Qu’en est-il de la probabilité d’avoir des scores faibles lorsqu’on administre plusieurs tests de mémoire, ayant tous plusieurs variables? 17-08-10.jpg

    Brooks et collaborateurs (2007) se sont intéressés à la proportion de scores faibles obtenus par des sujets âgés sains, au module mémoire de la Neuropsychological Assessment Battery (http://www4.parinc.c...x?ProductID=NAB). Ce module comprend quatre tests de mémoire (apprentissage d’une liste, de formes géométriques, d’histoire de même qu’un sous-test de mémoire du quotidien comprenant la mémorisation de nom, d’adresse, de numéro de téléphone et d’instruction concernant des médicaments). Les auteurs ont analysé les données de l’échantillon de normalisation de cette épreuve, comprenant 742 adultes âgés entre 55 et 79 ans. Différents critères d’exclusions ont été utilisés pour s’assurer d’avoir des patients sans troubles psychiatriques, neurologiques, cognitifs, ou autre. Le niveau de scolarité variait entre 5 et 23 ans. Les auteurs ont aussi utilisé une mesure de fonctionnement intellectuel, le Reynolds Intellectual Screening Test, afin de répartir l’échantillon selon leur fonctionnement intellectuel. Les auteurs ont utilisés quatre critères différents pour déterminer ce qu’est une performance faible, selon ce qui est le plus souvent mentionné dans la littérature (< 1 É-T, < 10ième percentile, < 5ième percentile et < 2 É-T). De leur échantillon, 16 % des sujets ont obtenu un ou plusieurs résultats en-deça de 2 É-T. L’analyse en fonction du fonctionnement intellectuel est aussi intéressante. De leur échantillon, 33% des aînés avec un fonctionnement intellectuel situé dans la basse moyenne ont obtenu un résultat inférieur à 2 É-T à au moins une mesure. Les auteurs nous mettent en garde aussi contre la tentation d’assumer que les sujets avec un fonctionnement intellectuel supérieur ont nécessairement des performances similaires aux épreuves de mémoire. En effet, 44 % de ces sujets ont obtenus au moins un score inférieur au 1 É-T.

    Brooks et collaborateurs (2008) ont repris le même type d’analyse avec la WMS-III de Weschler. L’étude comprenait donc 550 sujets âgés entre 55 et 87 ans, exempt eux aussi de troubles neurologiques, psychiatriques, cognitif ou présentant d’autres variables susceptible d’affecter la performance. L’analyse portait sur les performances aux sous-tests des visages, des histoires, des paires associées ainsi que des portraits de famille. Ici aussi, 25 % des sujets ont présentés un résultat inférieur ou égal au 5ième percentile et 14 % avaient deux mesures ou plus en-deça de ce seuil. Les auteurs ont dénoté la même tendance en ce qui a trait à l’influence du fonctionnement intellectuel sur la variabilité de performance. De ceux qui avaient une estimation de fonctionnement intellectuel dans la basse moyenne, 43.3% ont obtenu au moins un score sous le 5ième percentile comparativement à 21.4% de ceux qui étaient classés dans la haute moyenne.

    Clairement, ces études démontrent que plus on administre de tâches cognitives, plus grand est le risque qu’un sujet obtienne de faibles résultats. Cette mise en garde prévaut particulièrement pour les sujets qui ont un fonctionnement intellectuel dans la basse moyenne mais on se rend compte que même les sujets de haut niveau sont susceptibles d’avoir des résultats qui, sur une base purement psychométrique, pourraient les classifier comme présentant un MCI. Dans un autre article, Brooks et collaborateurs (2009) ont tenté de proposer des critères psychométriques pour ce qu’ils appellent un déficit mnésique possible ou probable. Il y a trop de données dans cette étude pour les résumer ici et le lecteur est encouragé à lire l’article au complet. Les auteurs se sont intéressé à la performance à trois sous-tests de la WMS-III, donnant un total de huit variables touchant la mémoire immédiate (Histoires Logiques I, Reproduction Visuelle I, Liste de mot I), différée (Histoires Logiques II, Reproduction Visuelle II, Liste de mot II) et la reconnaissance des sous-tests de Reproduction Visuelle et Liste de Mots. En analysant les performances, ils ont élaboré des critères en utilisant les seuils du 5ième et 16ième percentile, qu’ils ont ensuite validé auprès d’une population de patients avec un diagnostic d’Alzheimer. En analysant la performance aux 8 variables du WMS-III de l’échantillon (N= 450), ils ont définit un déficit mnésique possible si un patient obtenait 4-5 scores inférieurs ou égaux au 16ième percentile, ou deux scores inférieurs ou égaux au 5ième percentile. Pour avoir un trouble mnésique probable, un patient devait obtenir 6 scores ou plus qui étaient inférieurs ou égaux au 16ième percentile, ou encore trois ou plus qui se situaient en-deça ou égal au 5ième percentile. Les auteurs proposent différents critères plus spécifiques en fonction du nombre d’années de scolarité, du résultat à la WAIS-III ou du WTAR. En utilisant le seuil du 16ième percentile, 91.2 % des patients Alzheimer ont été classé comme présentant un trouble mnésique possible et 82.4 % comme ayant un trouble mnésique probable. Avec le seuil du 5ième percentile, 91.2% des patients présentaient un trouble mnésique possible et 73.5% un trouble mnésique probable.

    Il s’agit bien entendu que d’une seule étude et d’autres travaux seront nécessaires pour valider ce type d’analyse. Quoi qu’il en soit, ces travaux nous démontrent de quelle façon la probabilité d’obtenir un faible score augmente avec le nombre de mesures utilisées, et de quelle façon le clinicien se doit de faire preuve de prudence dans l’analyse des résultats.

    Dr. Steve Joncas, C. Psych. Neuropsychologue clinique / Clinical Neuropsychologist - Soins continus Bruyère Continuing Care - 43, rue Bruyère St. Ottawa ( Ontario) K1N 5C8

    Bibliographie

    Brooks, BL, Iverson GL & White, T. (2007). Substantical risk of “Accidental MCI” in healthy older adults: Base rate of low memory scores in neuropsychological assessment. Journal of the International Neuropsychological Society, 13: 490-500.

    Brooks, BL, Iverson, GL, Feldman, HH & Holdnack, JA. (2009). Minimizing Misdiagnosis: Psychometric Criteria for Possible or Probable Memory Impairment. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 27: 439-450.

    Brooks, BL, Iverson, GL, Holdnack, JA & Feldman, HH. (2008). Potential for misclassification of mild cognitive impairment: A study of memory scores on the Weschler Memory Scale-III in healthy older adults. Journal of the International Neuropsychological Society, 14: 463-478.

    Gauthier S, Reisberg B, Zaudig M, Petersen RC , Ritchie K et al. (2006). Mild Cognitive Impairment. Lancet, 367: 1262-1270.

    User Feedback

    Recommended Comments

    Très interessant de souligner la fragilité de l'analyse purement quantitative sans compter que certains tests ont des normes plus que lègères...Ceci rappelle, si il le faut, que l'analyse qualitative et clinique des processus cognitifs qui conduisent à l'échec ou a la réussite d'une tâche est celle qui doit prédominer dans nos interprétations finales.

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    Merci!

    Merci beaucoup pour cet article !

    Je rejoins tout à fait le commentaire précédent également.

    L'analyse du fonctionnement cognitif via des tests standardisé est une chose, celle qui se fait "en situation", en vie quotidienne,... en est une autre toute aussi (voire plus) informative !

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