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    DominiqueC

    Sexualité et démences


    La sexualité des sujets âgés

    Si le sujet est sensible et se heurte aux taboux sociaux, culturels et religieux, il s'avère que la sexualité et le besoin d'intimité reste élevé chez les personnes âgées et apparaît comme un facteur important d'adaptation au vieillissement en contribuant à réduire diverses affections physiques et mentales (Trudel G, 2000).

    Dans les deux sexes, les modifications sexuelles liées à l'âge sont variables d'un individu à l'autre, mais dépendent largement de la vie sexuelle antérieure, de la persistance ou non d'une activité sexuelle et du bien être psychologique.

    Une étude de population concernant 1 216 sujets d'âge moyen de 77 ans (Zeiss AM, 1996) a révélé que 29,5 % des sujets avaient eu une activité sexuelle dans le mois précédent ; 67 % des sujets étaient satisfaits de leur activité sexuelle (qu'elle soit active ou non) et 17 % n'étaient pas satisfaits (Matthias RE, 1997). La persistance d'une activité sexuelle a également été rapportée chez des sujets institutionnalisés âgés de 82 ans en moyenne : 9 % d'entre eux avaient eu un rapport dans le mois écoulé et 15 % déclaraient qu'ils auraient bien aimé (White CB., 1982).

    Sexualité et démences

    Aucune étude n'a accordé une place centrale aux déclarations du patient sur ce sujet. Concernant l'accompagnant, s'il s'agit du conjoint, la peur de paraître égoïste ou pervers faire taire toute remarque sur la question et le problème apparaît encore plus évident lorsqu'il s'agit d'un enfant.

    Sémiologie des problèmes sexuels

    Suivant la classification d'Haddad et Benbow (1993), les deux principaux types de manifestations sexuelles liées à la démence sont la diminution des activités sexuelles et les comportements qualifiés d'hypersexualité.

    La diminution des activités sexuelles

    C'est la manifestation le plus fréquemment rapportée par les conjoints dans les couples mariés. Wright a ainsi étudié 30 couples dont un membre était atteint de la MA, dont l'âge moyen était de 69 ans (Wright L., 1998). Cinq ans après le début de la maladie, 27 % de ces couples étaient encore sexuellement actifs alors que 82 % des couples témoins gardaient une vie sexuelle active (Wright L., 1991).

    Le fait d'avoir une vie sexuelle active n'était pas lié au sexe du patient, ni au score au MMSE, ni à l'âge, mais essentiellement au bon état physique et au faible score de dépression du conjoint. Deux ans plus tard, seuls 43 % des patients vivaient encore à domicile ; 19 % des patients qui vivaient toujours en couple demeuraient sexuellement actifs (avec une fréquence moyenne de rapports de 3,8/mois) contre 63 % des témoins (avec une fréquence moyenne de rapports de 5,2/mois).

    Les facteurs expliquant cette diminution des activités sexuelles qui progresse avec l'évolution de la maladie sont de deux ordres : l'indifférence sexuelle de la part des sujets déments et les modifications d'attitude des conjoints.

    L'indifférence sexuelle du patient a été ainsi rapportée par 76 % des conjoints dans une étude portant sur 135 sujets atteints de MA [11] Elle paraît essentiellement liée à l'émoussement affectif et à l'apathie et pourrait vraisemblablement être en rapport avec les lésions qui affectent les noyaux amygdaliens et le cortex cingulaire.

    La baisse de l'activité sexuelle peut également être liée à un effet latéral de nombreux médicaments, en particulier les antidépresseurs et les antipsychotiques mais aussi les affections rhumatismales ou cardiaques...

    L'altération du désir et des sentiments sexuels du conjoint face à la maladie peut également expliquer une baisse des activités sexuelles : fatigue, modification de l'image du partenaire, qu'elle soit physique (liée à la négligence corporelle ou vestimentaire) ou psychologique (difficultés relationnelles, incontinence).

    L'hypersexualité

    Il faut distinguer l'augmentation des demandes sexuelles des comportements sexuels inappropriés.

    Une augmentation des besoins sexuels après le début de la maladie a été rapportée chez 3 des 49

    patients (deux hommes, une femme) dans l'étude de Derouesné et al. (1996) et une augmentation des demandes sexuelles chez deux hommes parmi les 42 patients étudiés par Eloniemi-Sulkawa (2002).

    Les comportements inappropriés : leur fréquence globale demeure faible, de 2,9 à 8 % des cas dans la littérature. En fait, le caractère spécifiquement sexuel de ces comportements est souvent difficile à apprécier (Kuhn DR, 1998). Par exemple, le fait de se promener dévêtu en exposant ses parties génitales peut être abusivement considéré comme un comportement sexuel chez un patient qui ne peut se vêtir correctement du fait de ses troubles cognitifs. L'interprétation de ces comportements est complexe. La régulation cérébrale de l'activité sexuelle est mal connue : elle ferait intervenir les lobes frontaux et temporaux. Certains médicaments peuvent entraîner une augmentation des besoins sexuels, comme les dopaminergiques.

    Les comportements qualifiés d'hypersexualité peuvent aussi avoir une origine psychologique. Le besoin de contacts physiques, d'intimité peut traduire une recherche de compensation de la baisse de l'estime de soi. Le contact physique diminue l'anxiété, le sentiment de solitude.

    Les modifications qualitatives des pratiques sexuelles

    Elles n'ont été explorées que dans une seule étude qui mentionnait une fréquence de 42 % chez 135 conjoints de patients présentant une MA (Derouesné C, 1996) mais il faut noter que les conjoints ont du mal à séparer l'aspect qualitatif et quantitatif. Les modifications étaient indépendantes du score au MMSE et de l'entente sexuelle préalable du couple.

    Les mauvais traitements sexuels

    Ils peuvent être le fait du patient sur son conjoint, le patient n'ayant pas conscience du caractère égoïste et abusif de sa demande. Ce type de comportement est rapporté par certains conjoints, mais il n'existe pas de données sur leur fréquence ni sur les circonstances de survenue. Le conjoint peut parfois considérer comme agressive une demande sexuelle alors qu'il a lui-même perdu tout intérêt dans la sexualité. La question des mauvais traitements des patients en institution est particulièrement difficile. Les patients, en particulier les résidents femmes, peuvent être amenés à consentir des rapports sexuels dans le but d'obtenir certains avantages ou parce que leur détérioration ne leur permet pas de résister aux avances d'autres résidents. À l'inverse, elles peuvent accuser à tort certains membres du personnel de maltraitance sexuelle en raison d'idées délirantes ou d'une confusion psychique.

    Les modifications du comportement sexuel selon le type de démence

    Pour la majorité des auteurs, la fréquence des troubles sexuels est attribuée à la présence de lésions frontales, néanmoins aucune différence n'a été observée dans la fréquence des troubles sexuels en fonction du type de démence.

    Démence, sexualité et relation de couple

    La démence a des impacts négatifs importants sur beaucoup d'aspects de la vie de couple (Baikie E. 2002), mais certains aspects sont préservés et d'autres peuvent être positifs. Eloniemi-Sulkawa et al. (2002) ont ainsi noté que si la majorité des conjoints considérait les modifications du comportement sexuel comme négatives, en particulier l'indifférence sexuelle, la démence avait beaucoup moins d'impact sur la vie de couple lorsque les relations sexuelles persistaient.

    L'influence du maintien de relations sexuelles actives sur le pronostic des patients ressort de l'étude de Wright (Wright LK. 1991). Le devenir des patients était, en effet, nettement plus favorable dans les couples sexuellement actifs que chez les autres. Ainsi le pourcentage de patients institutionnalisés passait de 12,5 % chez les premiers à 32 % chez les seconds, celui des patients décédés de 13 à 36 %.

    L'effet bénéfique du maintien de l'activité sexuelle dans le couple peut trouver une explication dans son caractère protecteur vis-à-vis de l'équilibre affectif du conjoint, mais également, pour le conjoint comme pour le patient, comme un moyen de lutter contre une dynamique régressive et de maintenir les identifications du passé.

    Démence et sexualité des patients en institution

    Les réactions aux comportements sexuels des résidents

    Les réactions du personnel soignant, selon Ehrenfeld (1999), vont de l'amusement devant des rapprochements romantiques entre résidents au rejet, à la colère et au dégoût devant des comportements sexuels inappropriés.

    Un questionnaire adressé à 114 membres de différentes catégories de personnel de maisons de retraite a montré que, selon la catégorie des sujets interrogés, 92 à 100 % étaient favorables à l'encouragement de l'expression sexuelle des résidents sans troubles cognitifs et à la mise à disposition d'un espace privé pour leur vie intime (Holmes D, 1997). En revanche, si 94 à 96 % d'entre eux pensaient que l'expression sexuelle des sujets déments ne devait pas être découragée, seulement 60 à 63 % pensaient que l'expression affective (comme se tenir la main) devait être encouragée et 33 à 66 % pensaient que les contacts génitaux devaient être découragés, voir proscrits (44 %) ; 33 % des soignants estimaient que la famille devait être avertie à la première manifestation d'intérêt sexuel entre résidents. Le plus souvent, la famille est hostile à l'établissement de relations affectives entre leur proche et un autre résident et exprime de la honte ou de la colère.

    Les facteurs influençant la tolérance étaient générationnels (la génération des soignants, plus jeunes, ayant eu un environnement différent concernant les questions sexuelles), éducationnels et religieux.

    Approche thérapeutique

    Aucune étude ne mentionne la prise en charge de l'indifférence sexuelle, toutes les publications étant centrées sur le traitement de l'hypersexualité et des comportements sexuels inappropriés .

    Approche psychocomportementale

    L'objectif est d'aider le conjoint à s'adapter à la situation et à éviter le sentiment de culpabilité que peut engendrer soit le maintien d'une activité sexuelle avec une personne « dégradée » soit, à l'inverse, à ne pas répondre à une demande normale du fait d'une dégradation de l'image du partenaire.

    Approche pharmacologique

    L'ensemble des auteurs s'accordent aujourd'hui pour dire que les traitements pharmacologiques ne devraient être envisagés qu'en cas d'échec de l'approche comportementale. Les médicaments qui ont été proposés (Johnson B. 1997 et Levitsky AM, 1999) sont les anti-androgènes (métoxyprogestérone), les estrogènes, les anti GnRH, les sérotoninergiques (Stewart JT, 1197) ou les antipsychotiques et les modificateurs du comportement (antiépileptiques) dans le cas de comportements sexuels agressifs.

    Conclusion

    -La vie sexuelle, le besoin d'affection et d'intimité demeurent importants chez les sujets âgés même déments.

    -Le plus souvent, la démence s'accompagne d'une indifférence sexuelle en rapport avec l'apathie et l'émoussement affectif.

    -L'augmentation des demandes sexuelles est rare.

    -Beaucoup de comportements rapportés à une hypersexualité ou considérés comme inappropriés sont, en fait, des manifestations témoignant d'un besoin affectif ou la conséquence des troubles cognitifs.

    Source : Psychologie & NeuroPsychiatrie du vieillissement 2005 ; 3 (4) : 281-9 CHRISTIAN DEROUESNÉ

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