• DominiqueC
    DominiqueC
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    Diagnostic et psychopathologie en consultation mémoire : une étude de cas



    S'il y aurait beaucoup à dire de la psychopathologie en neuropsychologie je vais tenter de me focaliser sur un seul constat. Je rappellerais que la psychiatrie et la neurologie n'étaient qu'une seule et même discipline jusqu'à la fin des années 60. L'histoire et l'évolution des courants théoriques de l'époque ont voulu que la neuropsychiatrie se scinde en deux. En psychologie, les formations ont eu tendance à se dissocier de la même manière avec d'un coté, les formations dites cliniques et de l'autre coté, les formations dites scientifiques.

    Aujourd'hui pourtant, les professionnels qui interviennent en neurologie ne peuvent plus ignorer cette pluralité de la réalité clinique. A mesure que la psychiatrie se décloisonne, les consultations neurologiques ont à prendre en charge de plus en plus de patients ayant des antécédents psychiatriques ou pour qui la question du déclin cognitif se pose. L'errance des patients atteints d'authentiques troubles neurologiques en psychiatrie est connue mais le phénomène inverse existe également !

    Maitriser ces entités est un atout certainement considérable et s'avère dorénavant une nécessité en neurologie. Cela n'a rien du hasard si les éditions Solal s'apprêtent à publier un double tome consacré uniquement à la psychopathologie cognitive (Traité de psychopathologie cognitive sous la direction de Martial Van der Linden et Grazia Ceschi).

    Qui a eu l'occasion de developper ses connaissances dans le domaine durant sa formation universitaire en neuropsychologie ? pas moi en tout cas... et si la clinique est multiple, la question du diagnostic ne peut souffrir d'approximations "même" en psychiatrie. Le diagnostic de dépression, par exemple, est loin d'être si facile à poser et la question des troubles anxieux est un vaste problème pour le peu qu'on décide de s'y intéresser...

    Pour illustrer brièvement cette question de la prise en compte des troubles psychiatriques dans la question du diagnostic, je vous propose une étude de cas d'une étudiante qui travaille avec moi en neurologie : melle Sophie Hennion. Cette étude de cas a été présentée dans le cadre de son master.

    Merci à Sophie pour la qualité de son travail au quotidien dans la structure.

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    User Feedback

    Recommended Comments

    Très intéressant cette présentation ! Bravo à l'auteur

    Ce cas montre bien l'importance de l'entretien clinique réalisé par un psychologue, certes spécialisé en neuropsychologie, mais psychologue tout de même !

    "trouble somatoforme de type hypocondriaque"... ça me fait penser à certains patients (souvent moins de 60 ans) qui ont une crainte très importante de la maladie d'Alzheimer, crainte qui les affecte au point de provoquer des oublis par déficit attentionnel.

    Encore un bouquin de chez Solal qu'on va attendre impatiemment !

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    oui, l'entretien clinique fait par le psychologue est une vraie plus value pour la consultation mémoire. Comme le souligne Hebben dans "Essential of Neuropsychological Assessment", le facteur limitant de l'évaluation psychométrique est l'entretien clinique et vice versa. Réaliser un entretien qui ne dure que 15 minutes et une évaluation psychométrique d'1h30 n'a pas de sens à mon avis car les informations cognitives ne s'intègrent alors à rien.

    Mais bon, au-delà de cette question de l'entretien, on avait envie avec Sophie de montrer qu'il est important pour nous de maîtriser les critères diagnostics de pathologies qui sortent du champ de la neurologie traditionnelle. Ces critères sont complexes à utiliser je trouve mais il me semble difficile d'en faire l'économie dans un contexte où nous sommes amenés à rencontrer de plus en plus de patients de ce type.

    Chez cette patiente, c'est UNE hypothèse que nous avons posée en regard des informations cliniques, neuropsychologiques et neurologiques. Le neurologue suit cette patiente en consultation de la douleur et pressentait quelque chose de ce type. En accord avec l'équipe, c'est un choix que nous avons formulé car il est le seul à rendre cohérent l'ensemble des données obtenues chez cette patiente. Le psychiatre va, bien sûr, jouer un rôle dans l'évolution de notre prise en charge, tout comme le psychologue du CMP.

    Je suis vraiment toujours aussi étonné du nombre de patients qui arrivent chez nous et qui souffrent de troubles anxieux et/ou dépressifs. Pouvoir caractériser un peu mieux que le "syndrome anxio dépressif" me semble important car nous allons parfois un peu vite avec ce syndrome je trouve... les critères ne sont pas nécessairement respectés et pour autant, on sait quels dégâts cela peut faire chez un patient (manque de reconnaissance par rapport à sa plainte, mauvaise prise en charge pharmacologique, vécu à la suite de ce diagnostic, etc..).

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    Merci Merci Merci Merci

    Avant ça, sur le web, il fallait compter sur Catherine Thomas-Antérion pour faire la leçon (clinique) sur l'importance de l'ANA-MNESIS...son papier, dans ce contexte et comme souvent, ne manque pas de piquant d'ailleurs. C'est dans la newsletter n° 43 : http://www.sf-neuro.org/index1...re_demence

    Quant au syndrome "anxio-dépressif", je partage entièrement l'avis de Dominique. En même temps, je ne pense pas que le DSM IV soit adapté dans ce contexte de bilan neuropsychologique fait par un psychologue. Je veux dire que dans une perspective d'aide au diagnostic, la structure de l'entretien bilan ne permet habituellement pas (c'est juste pas fait pour) d'orienter vers une nosographie psychiatrique. Sans pour autant verser dans une analyse symbolique à tout crin, je pense que l'écoute suffit, c'est-à-dire en même temps que l'écoute notre propre vigilance à tout ce qui nous empêche d'écouter ce que la personne dit, transmet, finalement ce qui EST - pour elle.

    Par exemple, hier, un homme de 85 ans était questionné sur la qualité de son sommeil par la stagiaire qui est avec moi cette année (on est tous comme ça au début, faut tout faire bien propre. ). Cet homme, donc, a dit : "je fais parfois ce rêve, où je suis dans un train qui ne s'arrête pas à la station que je veux." (imaginez l'angoisse...) "Et bien, je vais décrocher mon wagon, et puis j'attends que ça s'arrête."

    Et ben, peu importe le bilan neuropsy. Voilà ce qu'il semble vivre. Il l'a dit. D'accord, un aussi gros que ça, c'est dur de passer à côté...pourtant je crois que ça peut arriver, tous les jours...la stagiaire, elle, ne l'avait pas entendu.

    Amicalement,

    Pierre-Yves

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    Je ne sais pas pourquoi mais je t'attendais par ici toi !

    A mon avis, il y a plusieurs niveaux de lecture dans l'entretien clinique et si ton exemple est effectivement une belle démonstration d'une symbolique qu'on rencontre régulièrement, j'espère vraiment qu'on fait plus que ça de l'anamnèse.

    Au final, peut être convient il de faire la différence entre l'anamnèse et l'entretien clinique ? L'une apporte des informations précieuses sur la question du diagnostic et l'autre colore un vécu et alimente l'interaction. Qu'en penses tu, qu'en pensez vous ?

    Je prends le risque de défendre une certaine vision de la psychiatrie mais j'ai l'impression que la question du diagnostic des troubles anxieux et dépressifs (pour parler de ceux là ) doit s'ancrer dans une démarche qui ne se valide pas "que" sur un ressenti. A l'inverse, s'il s'agissait de faire des croix sur notre DSM 4 pour vérifier la présence des critères, n'importe qui pourrait le faire. Bien sûr le format de présentation de cette étude de cas limite la portée du sens clinique qui se trouve derrière la prise en charge de cette patiente mais, je vous rassure, on ne s'est pas contenté de coter une grille

    Nous nous sommes demandés s'il ne s'agissait pas d'une dépression, d'une entité neurologique, d'un trouble anxieux etc.. Rien n'a pu être mis en correspondance à part ce qui est discuté dans le diagnostic différentiel.

    Nous nous trouvons face à une dame avec un lourd passé psychiatrique, une errance médicale assez importante, une plainte riche et polymorphe, une préoccupation très nette pour la santé (ses loisirs tournent en bonne partie sur cette thématique), des craintes majeures d'être atteinte de maladies qui la conduisent à multiplier sans cesse les examens médicaux, une absence totale de signes neurologiques et une quasi normalité sur le plan cognitif (malgré un traitement très lourd d'ailleurs), une impossibilité à raisonner sur son bon état somatique etc.. Tous ces éléments n'ont été relevés que dans le cadre du bilan neuropsychologique et il me semble qu'ils sont des éléments importants face à la question du diagnostic.

    Je veux défendre l'idée que ce travail de ré assemblage fait partie des compétences du psychologue qui navigue entre les éléments médicaux, neuropsychologiques et son propre ressenti clinique. Et il n'est possible que lorsque l'anamnèse (et l'entretien clinique donc) sont effectués dans un contexte temporel suffisant.

    Avec le neurologue, qui connait cette patiente pour la suivre sur deux services différents dont la consultation douleur (ce n'est pas anodin à mon avis), nous avons posé cette hypothèse. Elle sera confortée par le psychiatre du CMP puisque ça ne reste qu'une hypothèse (même si on la croit forte).

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    En effet, je crois que le temps accordé à l'anamnèse et à toute autre temps de connaissance de la vie du patient peut s'avérer décisif pour nos (hypothétiques) conlusions.

    Je repense au cas d'une patiente de 52 ans présentant une plainte mnésique invalidante au quotidien (dans sa vie pro et perso), qui ne pense pas être spécialement anxieuse ni présenter de dépression, ni trouble du sommeil et pour qui le profil cognitif (plutôt frontal) montrait, entre autres, des difficultés exécutives, un trouble du rappel libre en mém. épisodique, bien compensé par l'indiçage, mais surtout un trouble de concentration majeur, elle ne pouvait, en fait, se passer de parler (même pendant les épreuves).

    Ce n'est qu'après 1H30 d'anamnèse et de test, que la discussion s'engage sur cette impossibilité de se concentrer, qui semble exister depuis toujours chez cette dameN Puis elle évoque finalement une certaine "hyperactivité" au quotidien.

    J'étais en face d'une adulte présentant un THADA. (Elle n'avait pas pris la peine de me préciser cela lors de l'anamnèse car ne trouvait pas ça (son impossible concentration et son hyperactivité anormal.

    Dame célibataire, assez isolée, personne ne lui avait jamais dit que son comportement était assez "original" (dirons-nous)....

    L'hypothèse du THADA a ensuite été confirmée par le neuro.

    Comme vous le précisez, peut-être qu'au début de mon exercice professionnel je serais passée à côté. Vive l'expérience, finalement!

    Restons ouvert!

    Faisons confiance à notre ressenti aussi!

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    Oui.

    Egalement, ca m'arrive de n'obtenir la deuxième partie de l'histoire du patient qu'apres l'évaluation cognitive, un peu à ta manière avec une information clé qui surgit pour des raisons parfois qu'on maitrise mal.

    En tout cas, mon idée n'est pas de dire qu'il faut se mettre à diagnostiquer des troubles psychiatriques à tout va. Par contre, être au point sur leurs existences et les signes cliniques qui les caractérisent me semble fondamental. Au final, pour cette patiente, le plus important est peut être d'avoir relevé que quelque chose tournait autour de la question de la maladie (ou plutôt de son "absence de") et de l'orienter vers le bon professionnel avec une piste argumentée et réfléchie !

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    Bonjour à tous

    Je me permets d'ajouter un comentaire par rapport à ce que vous dites et qui s'inscrit plus genéralement dans l'identité psychologue.

    J'ai la chance d'avoir deux masters en psychopatho et neuropsycho et de travailler en psychiatrie et en gériatrie.

    Ce que j'ai remarqué avec ma petite expérience c'est qu'avoir les bases de la psychopatho pour un neuropsycho et vice versa permettrait vraiment au psychologue de préciser sa spécificité et d'aider significativement plus les patients.

    Comme le disait Dominique la psychiatrie et la neurologie se sont scindés et du côté de la psychiatrie les erreurs de dignostic sont fréquentes et une fois qu'un patient a été diagnostiqué trouble mental on oublie qu'il peut avoir un TC ou une maladie dégénrative. Mon premier cas a été de "diagnostiquer" une PSP chez un patient ayant un trouble bipolaire avec sévérité psychotique, et entré au départ pour "recrudescence maniaque ". De l'autre côté en gériatrie des patients avec une hypothèse de DFT ayant en fait une mélancolie déliante ect...

    C'est certain qu'il faut du temps. Mais je me rappelle qu'alors qu'on voulait faire descendre le temps de nos consultations en gératrie à 1h 30 au lieu de 2 h, le fait que nous ayons argué qu'avoir du temps permettait aussi d'orienter mieux les patients (je venais juste de voir une patiente pour plainte mnésique qui en fait souffrait d'un PTSD non pris en charge) vers des spécialistes ou indiquer aussi de l'interet d'un traitement différent ou à revoir.

    Juste pour terminer rassurez vous dans le DSM IV on ne coche pas de cases (dans le SCID qui est l'entretien structuré oui mais c'est pour la recherche).

    Nous sommes parfois les seuls personnes que les patients voient longuement autre que le médecin généraliste et trop de troubles mentaux sont mal diagnostiqués et pris en charge.

    Le psychologue a sa place dans cette vision globale du patient. Il faudrait que les masters forment en cela les futurs psychologues (une 6ème année ne serait pas de trop !)

    Cordialement

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    audeisolineponcet

    Posted

    Merci Stéphane pour ce commentaire.

    Je trouve par ailleurs que l'intérêt du DSM-IV c'est qu'il est athéorique. C'est sûr qu'avoir toujours les critères du DSM-IV en tête permet d'avoir une base plus solide, notamment en terme d'hypothèses.

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    Une lecture très enrichissante et qui appuie une réflexion récente que je me suis faite à moi même. Je trouve que dans ma pratique, je ne suis pas assez rigoureuse lorsqu'il s'agit d'un diagnostic psychopathologique. Je parle de syndrome dépressif ou anxieux mais sans allez plus loin. Or je pense de plus en plus qu'il fait prendre le temps de s'arrêter sur une symptomatologie psychopatho qui peut être riche et diversifiée, et éclairer les troubles neuropsy par ailleurs. Bien définir le trouble, qu'il soit psy ou neuropsy est une aide pour nos patients et notre prise en charge.

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    Je viens seulement de lire ce sujet très intéressant.

    C'est possible d'avoir des nouvelles de la patiente présentée dans l'étude de cas ?

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