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    Conséquences à long terme pour la neurochirurgie de la dépression pharmaco-résistante.

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    Malgré de récents progrès thérapeutiques dans la dépression sévère, il persiste une proportion restreinte mais significative de patients résistants à toute forme de traitement. La mortalité pour ce groupe est très importante. Des traitements sont actuellement en cours de développement, incluant la Stimulation Transcranienne Magnétique (TMS), la stimulation du nerf vague (VNS) et des stimulations corticales profondes (DBS).

    La neurochirurgie appliquée aux troubles psychiatriques consiste à créer des lésions dans les circuits frontolimbiques dans le but d’améliorer l’état du patient. L’utilisation de ce type de traitement a décliné depuis son apogée dans les années 50 mais continue tout de même à être utilisée partout dans le monde. L’utilisation de la neurochirurgie bénéficie d’un consensus international quand aux personnes pouvant en bénéficier. Le traitement doit être pharmaco résistant, très invalidant et la pathologie doit perdurer depuis longtemps. Les deux cibles sont les TOC et la dépression sévère.

    Quatre procédures sont utilisées dans le traitement de la dépression : la tractomie subcaudée (qui interrompt les fibres blanches entre le cortex préfrontal, en particulier le cortex orbito frontal et les structures sous corticales), la cingulotomie antérieure, la leucotomie limbique (un mixte des deux premières interventions) et la capsulotomie antérieure (pour interrompre les connections fronto thalamiques dans la partie antérieure de la capsule interne). Les études s’étant intéressées aux résultats rapportent des chiffres assez comparables avec entre 30 et 68% de patients qui présentent une amélioration.

    La limite de ces études est une vision à court terme, souvent de l’ordre de une à deux années après le traitement. L’impact à long terme n’a pas été étudié. Perminder et ses collaborateurs se sont donc intéressés aux patients ayant été opérés entre 1973 et 1995 (Prince Henry Hospital, Syndey, Australia) afin de vérifier l’impact à long terme de tels traitements.

    Le groupe était composé de 76 patients, comprenant 47 femmes et 29 hommes, d’un âge moyen de 51 ans (13.5). Tous les patients ont présenté une dépression sévère, compatible rétrospectivement avec les critères du DSM IV. La durée moyenne de la maladie était de 24.2 ans (7.3). Les patients avaient en moyenne reçu 5.6 traitements pharmaceutique avant la chirurgie. Dans les 5 ans précédant l’intervention, ils ont été admis en moyenne 10.4 fois et ont reçu, un total d’environ 50 traitements par électrochocs.

    24 patients ont décédé durant le suivi. Sur les 52 patients restants, 40 ont pu être retrouvés par leur adresse. 10 ont refusé l’étude et 7 étaient trop éloignés géographiquement parlant. 23 patients ont accepté le principe du suivi (un patient a été retiré de l’étude par manque de données).

    Parmi les personnes décédées, les auteurs ont retenu 6 suicides. Les autres causes n’étaient pas reliées à la pathologie mentale (insuffisance cardio respiratoire, carcinome et maladie de Huntington).

    Parmi les 22 patients qui ont constitué le groupe d’étude :

    -1 patient a présenté un déclin cognitif durant l’année ayant suivi l’opération

    -5 patients (22.7%) ont été jugés en complète rémission

    -11 patients (50%) ont montré des signes significatifs d’amélioration

    -Aucun patient n’a présenté un état moins bon qu’avant l’intervention

    7 patients ont bénéficié d’une deuxième opération. Toutes ces personnes avaient montré une réponse positive mais temporaire. 4 ont répondu positivement à l’intervention tandis que 3 patients n’ont pas montré d’amélioration significative.

    Concernant les effets secondaires, 2 patients (8.7%) ont développé une épilepsie qui a pu être stabilisée par anticonvulsif. Des modifications modérées de la personnalité ont été rapportées chez 5 patients (21.7%) sous la forme d’impulsivité, de désinhibition et de conduite alcoolique. 1 seul cas a présenté un trouble sévère du comportement avec incontinence et agressivité. Ce patient s’est progressivement amélioré sur un délai de 6 mois. 2 patients ont eu une prise significative de poids. Enfin 8 patients (35%) ont présenté un épisode délirant après la chirurgie avec régression dans les jours qui suivirent.

    Conclusion:

    Les auteurs concluent que 16 (72.7%) des 23 patients ont montré une amélioration significative malgré un état jugé sévère et intraitable avant l’opération. 22.7% ont montré une récupération complète. L’amélioration de l’état est apparue quelques jours ou semaines après l’opération, ce qui va à l’encontre d’un effet placebo selon Perminder. Une étude de Kiloh (1988), qui portait sur le suivi de patients dépressifs sur 15 ans, a retrouvé une amélioration significative chez 20% de 145 patients traités par antidépresseur. D’autres études vont également dans ce sens. Pour l’auteur, ces données soulignent l’impact particulièrement efficace de la neurochirurgie.

    Parmi les études réalisées (à un an de suivi) après traitement chirurgical, le taux d’amélioration a été évalué à 55% (Goktepe et al., 1975), 34% (Hodgkiss et al., 1995) et pour la plus récente, 30% (Price et al., 1996). Les données de cette étude suggèrent donc que l’amélioration à un an du traitement neurochirurgical persiste sur le long terme.

    Concernant les effets secondaires, l’occurrence d’un épisode délirant modéré n’est pas rare après un acte chirurgical. Pour les modifications de la personnalité, il est difficile selon les auteurs d’apprécier si la cause est chirurgical ou plutôt une conséquence de la levée de la dépression. Les conséquences cognitives n’ont pas été importantes et le seul patient ayant montré un déclin a pu être mal diagnostiqué, la dépression pouvant également masquer un état pré démentiel.

    Sur le plan théorique, les bénéfices acquis après une chirurgie constituent des éléments appréciables dans l’élaboration d’une théorie anatomique des troubles affectifs. Les résultats de cette étude apportent la preuve qu’un dysfonctionnement des circuits sous cortico frontaux peut être à l’origine d’un trouble dépressif sévère.

    Source: Long-Term Outcome of Neurosurgery for the Treatment of Resistant Depression, Perminder S. Sachdev et al., J. Neuropsychiatry clin Neurosci (2005)

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